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Pièce d'identité ou livret de famille (pour la première inscription)
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# Pass'Sport (si applicable)
Pass'Sport (si applicable)
Certificat médical (si applicable)
Attestation Questionnaire Santé ou Certificat médical
Télechagez ou repondez en ligne. Un cerfificat médical sera exigé si "oui" à au moins une question.
I ) Questions auxquelles l'enfant doit répondre
Choisissez
Depuis l'année dernière
Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
Choisissez
non
oui
As-tu été opéré (e) ?
Choisissez
non
oui
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
Choisissez
non
oui
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
Choisissez
non
oui
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
Choisissez
non
oui
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
Choisissez
non
oui
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre une séance de sport ?
Choisissez
non
oui
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
Choisissez
non
oui
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
Choisissez
non
oui
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
Choisissez
non
oui
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
Choisissez
non
oui
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Choisissez
non
oui
II ) Questions auxquelles l'enfant doit répondre
Choisissez
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu très fatigué (e) ?
Choisissez
non
oui
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Choisissez
non
oui
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Choisissez
non
oui
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Choisissez
non
oui
Pleures-tu plus souvent ?
Choisissez
non
oui
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Choisissez
non
oui
III ) Questions auxquelles l'enfant doit répondre
Choisissez
Aujourd'hui
Aujourd'hui Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Choisissez
non
oui
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Choisissez
non
oui
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Choisissez
non
oui
IV ) Questions à remplir par les parents
Quelqu'un dans votre famille eu une maladie du cœur / cerveau, ou décédé avant l'âge de 50 ans ?
Choisissez
non
oui
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Choisissez
non
oui
Avez-vous manqué l'examen de santé de votre enfant prévu à 2, 3, 4, 5, 8-9, 11-13, 15-16 ans ? ?
Choisissez
non
oui
Location Patin
Location patins
Choisissez
non
oui
Taille patins
Référence patins (indiqué en feutre à l'intérieur des patins)
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